Dans quels cas la CPAM enquête avant de statuer sur le caractère professionnel d’un accident ?
La Cnam fait le point sur les modalités de traitement des déclarations d’accident du travail à partir du 1er janvier 2019. Elle donne une liste des cas où les réserves de l’employeur doivent conduire la CPAM à procéder à des investigations.
Une circulaire de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) fait le point sur les principes à respecter par les CPAM à compter du 1er janvier 2019 lorsqu’elles instruisent les déclarations d’accidents du travail, tant en ce qui concerne la définition de l’accident, que les délais de déclaration ou les cas et les modalités des investigations à mettre en œuvre (envoi de questionnaires aux deux parties et/ou enquête).
Différentes circonstances peuvent amener la caisse à procéder à des investigations
La circulaire invite les CPAM à procéder à des investigations notamment dans les cas suivants :
– accident mortel (dans ce cas l’investigation est imposée par les textes)
– accident pour lequel la déclaration a été établie par la victime
– accident comportant un trouble psycho-social, pour lequel aucun fait accidentel n’est identifié (crise de larmes, craquage, hurlement, stress, burn-out, etc.)
Pour les dossiers pour lesquels l’employeur a formulé des réserves motivées, l’investigation est imposée par les textes (sous peine d’inopposabilité de la décision à l’employeur qui les a formulées).
Constituent des réserves motivées les cas où l’employeur :
– met en doute la réalité du fait accidentel ou la réalité de sa survenance au temps et au lieu du travail en l’étayant d’un élément de contexte (y compris contestation de la survenance sur le temps de mission)
– relève un détour, une interruption ou le défaut de caractère habituel de résidence ou de lieu de restauration en cas d’accident de trajet
– précise une activité personnelle à laquelle s’adonnait un salarié en mission au moment de l’accident
– relève une cause totalement étrangère au travail susceptible de rompre le lien de subordination avec l’employeur
– soulève une absence de témoin dès lors que celle-ci est « anormale » au regard des circonstances de l’accident ou que l’accident provoque des lésions invisibles (douleurs, trouble psycho-social)
– relève un état antérieur dont il justifie avoir eu connaissance par la victime ou par un tiers (témoignage)
– signale la déclaration tardive de l’accident par la victime (le lendemain) dès lors que l’accident a eu lieu aux horaires habituels de travail ou que l’employeur justifie qu’un membre de l’encadrement de la victime était présent ou enfin en cas de lésion invisible (douleur, trouble psycho-social)
– signale l’établissement tardif du certificat médical initial, c’est-à-dire au-delà de 72 h de l’accident
– met en cause la faute intentionnelle du salarié en l’expliquant
